Formularz zgłoszeniowy

Strona główna » Off-Road Ledtrends Ice Challenge » Formularz zgłoszeniowy

wielkość tekstu:A | A | A

UDZIAŁ W ICHL - należy przesłać swoje zgłoszenie na adres info@pt-serwis.pl

Po otrzymaniu potwierdzenia prosimy o wpłacenie wpisowego. Kolejność wpłat decyduje o przyznawaniu numerów startowych i kolejności startu do rajdu.

Wpisowe wynosi:

Opłata klasy samochodowe (załoga 2-osobowa):

Opłata klasy samochodowe : EXTREME ELEKTRYK, WYCZYN, SERYJNY WYCZYN
- OPŁATA 450 ZŁ

* każda dodatkowa osoba, wchodząca w skład załogi samochodowej w Klasie WYCZYN, chcąca wziąć udział w imprezie ponosi koszt 100 zł, ponadto powinna posiadać obowiązkowe NNW z rozszerzeniem o sporty motorowe. Dodatkową osobę proszę wpisać w rubryce "Uwagi".

Podczas ICHL obowiązkowe jest posiadanie przez kierowcę i pilota ubezpieczenia NNW z rozszerzeniem o sporty motorowe. Kopię wymaganego ubezpieczenia proszę okazać w Biurze Mistrzostwa. Istnieje możliwość wykupienia ubezpieczenia na miejscu.

Wpisowe prosimy wpłacać na konto:
AB EVENT AGNIESZKA BRZEŃSKA
ul. Chorzowska 108, 40-101 Katowice
ING Bank Śląski S.A. nr konta: 55 1050 1591 1000 0092 0743 1181

TYTUŁ PRZELEWU:
W tytule przelewu prosimy podać:
- skrót nazwy Imprezy (np. ICHL),
- informację dodatkową: nazwisko kierowcy w przypadku jeśli przelew jest dokonywany z innego rachunku bankowego niż zgłoszona osoba.
Przykład: ICHL, Jan Nowak
co oznacza:
Udział w ICHL, kwota (450zł), przelew wykonany w imieniu Pana Jana Nowaka.

Imię i nazwisko kierowcy *

5|100|^[a-zęóąśłżźćń ]+$|Imię i nazwisko kierowcy powinny składać się z min. 5, maks. 100 liter. Ponadto dozwolony jest znak spacji.

Imię i nazwisko pilota: *

5|100|^[a-zęóąśłżźćń -]+$|Imię i nazwisko pilota powinny składać się z min. 5, maks. 100 liter. Ponadto dozwolony jest znak spacji oraz myślnika.

Samochód: *

2|100|^[a-z0-9ęóąśłżźćń -./\:,]+$|Nazwa samochodu powinna składać się z min. 2, maks. 100 liter. Ponadto dozwolony jest znak spacji oraz myślnika.

Adres: *

5|100|^[a-z0-9ęóąśłżźćń -./\:,]+$|Adres powinien składać się z min. 5, maks. 100 liter. Ponadto dozwolony jest znak spacji oraz myślnika.

Kod pocztowy i miasto: *

10|100|^[a-z0-9ęóąśłżźćń -./\:,]+$|Kod pocztowy i miasto powinny składać się z min. 10, maks. 100 liter. Ponadto dozwolony jest znak spacji oraz myślnika.

Województwo: *

true|||Nie wybrano województwa.

Wybierz rajd: *

true|||Nie wybrano rajdu.

Wybierz klasę: *

true|||Nie wybrano klasy.

Numer telefonu *:

5|100|^[0-9()\+ ]+$|Numer telefonu ma nieprawidłową postać. Powinien składać się z wyłącznie z cyfr, dozwolony jest również znak plusa, spacji oraz nawiasów.

E-mail: *

3|100|^[a-z0-9._-]+@[a-z0-9._-]+\.[a-z0-9._-]+$|Adres e-mail ma nieprawidłową postać. Przykładowy, poprawny adres e-mail: jan_kowalski@twojadomena.pl.

Rozmiar koszulki (kierowca | pilot): *

true|||Nie wybrano rozmiaru koszulki.

Uwagi:

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od firmy Euroforum sp. z o.o. oraz AB Event organizatorów rajdu Off-Road Ledtrends Ice Challenge ofert oraz informacji handlowych. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/ana o przysługującym mi prawie do wglądu w swoje dane gromadzone przez w/w firmy oraz prawie do ich poprawiania.

Proszę przepisać kod z obrazka:

Aktualności

Środa, 27 czerwca 2018 2-dniowa Runda Przeprawowych ...

dalej

Środa, 30 maja 2018 Kujawsko-Pomorskie Mistrzostwa ...

KUJAWSKO-POMORSKIE MISTRZOSTWA OFF-ROAD Ziemia kujawsko – pomorska gościła nas już po raz czwarty, ale tym razem w przepięknych rejonach Golubia-Dobrzynia. Po raz pierwszy w historii ...

dalej